De steekpartij in Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden op 3 februari 2017, waaraan een nieuwe medewerker overleed, gebeurde binnen een samenloop van omstandigheden

Inspecties: “Het is van belang dat de sector voldoende wordt toegerust om hun complexe opdracht te vervullen”

De steekpartij in Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden op 3 februari 2017, waaraan een nieuwe medewerker overleed, gebeurde binnen een samenloop van omstandigheden die risicoverhogend werkte. Zo stonden de milieutherapie en de relationele veiligheid op de afdeling onder druk vanwege personeelsbezettingsproblematiek, werd het inwerkprotocol onvoldoende gevolgd en leverde gebruik van niet voorgeschreven medicatie, die als contrabande kan worden beschouwd, een risico op.

Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. Volgens de Inspecties was er in de kliniek een situatie ontstaan waarin er minder goed zicht was op patiënten en er onvoldoende gehoor werd gegeven aan de signalen van medewerkers.

Het management beschikte niet over de nodige informatie om voldoende te kunnen sturen op mogelijke risico’s verbonden aan de personeelsbezettingsproblematiek.
De beschikking over voldoende gekwalificeerd personeel is al langer een probleem in de sector. Volgens de Inspecties werden de zorgen over het gebrek aan personeel en hoge werkdruk gedeeld met het management en de Raad van Bestuur, maar werd daar onvoldoende en te laat actie op ondernomen.

Aanbevelingen
Een van de aanbevelingen in het rapport van de Inspecties is dat de kliniek inzet op de (kwalitatieve en kwantitatieve) personele bezetting en begeleiding van nieuwe medewerkers om zo aan de vereisten te voldoen van een veilig en effectief behandelklimaat met doeltreffende milieutherapie. De Kijvelanden heeft al een start gemaakt met verbetermaatregelen. De Inspecties volgen de voortgang hiervan nauwgezet.

Onderzoek forensische zorg
Dat het problematisch is om voldoende gekwalificeerd en geschikt personeel te vinden en te behouden voor de verpleging en behandeling van deze specifieke risicovolle doelgroep, wordt door de sector al langere tijd uitgedragen. Het is van belang om hierbij te benoemen dat ook bij een tbs-behandeling het volledig wegnemen van individueel risicovol gedrag een niet altijd te realiseren opdracht is.

De Inspectie Justitie en Veiligheid constateert terugkerende thema’s en knelpunten in de sector die in meer of mindere mate spelen: veiligheid, personeelsbezetting, management, communicatie en forensische scherpte. In haar onderzoek naar de taakuitvoering in de forensische zorg (aangekondigd 9 april) bouwt de Inspectie voort op deze thema’s en richt zich daarbij op de mogelijke risico’s en dilemma’s die zich voordoen bij de geleidelijke en gecontroleerde terugkeer van tbs-gestelden in de samenleving.

Documenten
Steekincident FPC De Kijvelanden - Incidentonderzoek door de inspecties Justitie en Veiligheid en Gezondheidszorg en Jeugd