Al jaren een hele grote ergernis, bij patiënten, artsen én apothekers

Aan de wandel met je immunotherapie, pillen hergebruiken in plaats van weggooien en dure medicijnen in lagere doses toedienen. Het Erasmus MC Kanker Instituut werkt aan oplossingen voor de stijgende kosten en toenemende druk op de zorg. ‘Het is een win-win-win-situatie.’

Ziekenhuisapotheker dr. Roelof van Leeuwen, werkzaam voor de afdeling Apotheek en Interne Oncologie van het Erasmus MC Kanker Instituut, heeft een missie. Hij wil de zorg betaalbaar en het werk behapbaar houden voor de zorgprofessionals. De projecten waaraan hij werkt met andere specialisten, verpleegkundigen en apothekersassistenten, gaan helpen. Patiënten zelf spelen een cruciale rol. We lichten drie initiatieven toe.

1 Connect & Go immunotherapie
Veel patiënten met kanker komen op gezette tijden naar de dagbehandeling voor een infuus met immunotherapie, ook wel immune checkpoint inhibitors (ICI) genoemd. Ze zitten soms uren te wachten tot het infuus is leeg gedruppeld. Dat gaat veranderen.

De patiënt die daartoe in staat is, krijgt zijn therapie in een elastomeerpomp. Op de afdeling Dagbehandeling wordt de pomp aangesloten, en de patiënt draagt die in een klein tasje mee de afdeling af. Hij of zij kan met een naaste koffie gaan drinken of een uitstapje maken. Als de pomp leeg is, keert de patiënt terug naar de afdeling om de hem te laten afkoppelen.

‘Niet iederéén wil het’, zegt Van Leeuwen, ‘maar uit ons onderzoek blijkt dat de meeste van de deelnemende patiënten dit erg prettig vinden. In plaats van een uur in een stoel zitten, kun je doen waar je zin in hebt. Mét je dierbare naast je. Wellicht kunnen we in de toekomst zelfs naar een aanpak waarbij de patiënt naar huis gaat en de pomp daar zelf afkoppelt. Connect & Go home, wordt het dan. Wij verwachten dat deze aanpak ook kan werken voor andere soorten infusen die op de Dagbehandeling worden gegeven.’

Patiënten die toch op de dagbehandeling moeten of willen worden behandeld, krijgen hun therapie efficiënter toegediend. ‘Bijvoorbeeld bij een kuur met FOLFIRINOX, voorgeschreven bij alvleesklierkanker, worden drie infusen nu nog na elkaar gegeven. Uit studie blijkt echter dat twee daarvan – oxaliplatine en irinotecan – veilig tegelijkertijd kunnen inlopen. Dat scheelt de patiënt vier uur tijd per kuur. Gemiddeld krijgen ze 12 kuren op rij, dus dat scheelt heel veel tijd.’

Nog een stip aan de horizon: patiënten gaan kankertherapie die met een prikje onder de huid wordt toegediend, straks zélf prikken. ‘Subcutane toediening heet dat. Suikerpatiënten doen het ook, en bij elke operatie krijg je als patiënt ook een aantal spuitjes heparine mee ter voorkoming van trombose.’

Waarom zouden oncologische patiënten dat, na een goede instructie, niet zelf kunnen? vroegen Van Leeuwen en zijn collega’s zich af. ‘Voordeel van deze nieuwe werkwijzen is dat de verpleegkundige de toediening, dan wel op de Dagbehandeling, dan wel in de thuissituatie, niet meer hoeft te verzorgen. Dit moet lucht geven aan het personeel.’

2 Stop verspilling ongebruikte tabletten
Al jaren een hele grote ergernis, bij patiënten, artsen én apothekers. De dokter schrijft voor een bepaalde periode dure tabletten voor, maar halverwege wordt de kuur gestaakt. Niet gebruikte medicatie tegen kanker gaat de prullenbak in.

‘Door wetgeving mag je ongebruikte medicatie niet terugnemen’, vertelt de ziekenhuisapotheker. ‘Je kunt immers niet garanderen dat de medicatie op de juiste manier, bij de juiste temperatuur is bewaard.’ Maar wat blijkt uit onderzoek? Het overgrote deel van de patiënten (98,9 %) bewaart die pillen keurig volgens voorschrift.

Beroepsverenigingen NVZA, NVMO, NVALT en NVvH leggen nu op initiatief van Van Leeuwen en collega-apothekers uit het Radboud UMC en UMC Groningen de laatste hand aan afspraken: de Veldnorm Heruitgifte Orale Oncolytica. ‘Hierin wordt beschreven hoe wij als beroepsgroep verantwoord tabletten kunnen terugnemen en weer kunnen heruitgeven aan een andere patiënt.’

Daarmee hoopt Van Leeuwen dat ze van het ministerie van VWS dispensatie krijgen voor een pilot,  gekoppeld aan verder landelijk onderzoek. ‘Stopt een patiënt met zijn kuur, dan mogen de medicijnen, onaangebroken en in de originele verpakking, terug naar de apotheek. Daarmee kunnen we in heel Nederland 10 tot 20 miljoen euro besparen, alleen al op orale antikanker geneesmiddelen. Daarbij is het ook nog eens heel duurzaam.’

3 Minder medicatie, net zo effectief en veilig
Van Leeuwen en collega-oncologen waren al bezig om chemokuren en immunotherapie zo nauwkeurig mogelijk te doseren. Als een kankertherapie op de markt komt, adviseert de farmaceut vaak een hoge dosis, om zeker te zijn dat de behandeling voor een zo groot mogelijke groep effectief is, weet Van Leeuwen.

‘Bij veel patiënten kan dat makkelijk een paar milligram minder.’ En dus zijn Van Leeuwen en zijn collega’s begonnen met het finetunen van de doseringen. ‘De focus ligt op de innovatieve, maar ook dure therapieën. We hadden al onderzocht dat de immunotherapie pembrolizumab net zo effectief werkt als je de dosis met zo’n 20 procent verlaagt,’ zegt hij.

De optimaal verlaagde dosis lijkt nog niet in zicht. ‘Door goed (literatuur)onderzoek te doen verwacht ik dat de dosis voor immunotherapie de komende jaren nog significant naar beneden kan. Je kunt op je vingers natellen hoeveel geld dat scheelt: tientallen miljoenen als je dit in alle ziekenhuizen zo gaat doen. En patiënten krijgen veel minder geneesmiddel binnen bij gelijke effectiviteit.’

Bijkomend voordeel: er komen minder medicijnresten via de urine en het riool in het oppervlaktewater terecht. ‘Dus we hebben het over een win-win-win-situatie: goed voor de patiënt, goed voor de kosten en goed voor het milieu.’