Het onderzoeksrapport is afgerond en de inspectie heeft geen aanvullingen op de reeds geformuleerde en ingevoerde verbetermaatregelen

Alle verbetermaatregelen in het Fertiliteitscentrum van UMC Utrecht scheppen voldoende vertrouwen voor de inspectie voor goede en veilige zorg.

Na de ontdekking van de procedurefout binnen het Fertiliteitscentrum van het UMC Utrecht heeft het ziekenhuis melding gedaan bij de calamiteitencommissie. De commissie startte na melding bij IGZ (nu IGJ) een SIRE-onderzoek en betrok hierbij twee externe deskundigen van andere academische centra. Op 6 maart 2017 is de SIRE-rapportage naar de inspectie verstuurd. Hierin stond het advies aan de raad van bestuur van het UMC Utrecht om verbetermaatregelen te nemen op de basisoorzaken, die uit de onderzoeksanalyse naar voren waren gekomen. 

In de tussentijd stuurde het UMC Utrecht op 10 januari 2017 zelf een verbeterplan en toekomststrategie van het Fertiliteitscentrum aan de inspectie en informeerde hen daarna op reguliere basis over de actuele ontwikkelingen. De aanbevelingen vanuit bovengenoemd SIRE-rapport heeft de raad van bestuur van het ziekenhuis in maart 2017 toegevoegd aan het bestaande verbeterplan en ingevoerd.

Door de omvang van de calamiteit en de grote impact voor patiënten en medewerkers is er door de inspectie alsnog besloten een eigen onderzoek te doen, waarbij de focus van onderzoek niet op de procedurefout zelf lag, maar op het (veiligheidsmanagement)systeem van UMC Utrecht. 

Het onderzoeksrapport is afgerond en de inspectie heeft geen aanvullingen op de reeds geformuleerde en ingevoerde verbetermaatregelen. Wel zal de inspectie haar reguliere toezicht behouden op de voortgang en invoering van de geformuleerde maatregelen voor de lange termijn.

De inspectie heeft door middel van onaangekondigde en aangekondigde bezoeken kunnen constateren dat de verbetermaatregelen op het Fertiliteitscentrum goed zijn ingevoerd en de zorg is verbeterd en gewaarborgd. Daarnaast is de kans op herhaling van een dergelijk incident gereduceerd.